晴天霹雳！老人加拿大探亲突发重病，保险拒付$9.6万医疗账单

据CTV News报道，88岁的印度老人Alice John满心欢喜地持加拿大”超级签证”来到安省，准备和儿子Joseph Christy一家共度半年时光。可谁也没想到，刚抵达没几天，Alice就开始咳嗽、发烧、呼吸困难，随后被紧急送进汉密尔顿综合医院。经过三周的抢救、呼吸机维持生命，医疗费用累计$96311元（约合人民币52万元）——更让家属崩溃的是，明明购买了$10万元保额的旅行医疗保险，保险公司却以有”既往病史”为由拒绝理赔。

低门槛保险的隐性风险

Joseph为母亲购买的是Manulife的”超级签证基础保险计划”。这类保险的购买门槛低，特点是投保时无需填写健康问卷（简化流程），理赔时才追溯病史（按合同条款审查）。

保险公司在翻查Alice的医疗记录后主张，她“曾患有充血性心力衰竭”（congestive heart failure），属于保单免责条款中的”既往病史”（pre-exist medical conditions）。但家属提供其过去3年的诊疗记录显示，并没有这样的明确诊断结论。

这种”基本款保险”的隐患正在于此：投保时看似简单，可一旦出事，保险公司就会深挖病史。

保险业常见的“既往症排除条款”往往写明，有既往病史的不理赔；任何在投保前已有症状、体征，或需要治疗/检查的疾病，均视为既往病史。

对于低门槛的基本款保险，保险公司的策略更是“宽进严出”，重点在理赔环节——可以动用第三方调查公司翻遍全球病历（包括非英文记录），不需要证明你“确诊过”，只要证明你“出现过相关症状”。

正如旅游保险专家Martin Firestone指出，虽然基本保险计划中不涉及健康状况问卷，但承保仅在索赔时才开始，这意味着任何“无既往病史”的规定都可能导致索赔失败。

 

症状与诊断的边界争议

对于Alice，保险公司最初的拒赔逻辑，也更倾向于症状关联推定而非确诊病名。

虽然Alice从未被明确诊断为“充血性心力衰竭”，但保险公司可能通过症状链完成推定，比如医疗记录中的“呼吸急促”、“下肢水肿”等心衰典型症状，以及既往用药可能含利尿剂（即便只是用于临时消肿）等心衰关联药物。

症状也确实比确诊病名更容易“连坐”。例如：咳嗽+呼吸困难的症状，可能关联的既往病史包括哮喘、慢性肺阻塞和心衰；关节疼痛的症状，则可能关联到关节炎或骨质疏松。

Firestone提醒：“你必须明白，如果保险单上说不涵盖任何既有疾病，那么他们在医疗记录中发现的任何东西都会反映出问题，而且最终在加拿大将不会得到保险理赔。”

Alice一家是幸运的，因为在CTV News介入后，Manulife最终全额支付了医疗费，并解释称：“这是特殊情况，我们对医疗文件的解读与合同存在偏差。”

翻盘的另一个可能原因是心衰确诊通常需要心电图诊断等客观检查证据，保险公司举证更困难。如果换成“高血压”等更依赖症状诊断的疾病，博弈难度会大得多。

拿回赔付款的Alice一家松了口气，但这段经历让他们心有余悸：”我们以为买了保险就万无一失，可差一点就要背上巨额债务。”

 

投保风险防范建议

保险公司对“既往病史”的解读如同“橡皮筋”——可松可紧。对于计划海外探亲的家庭来说，在购买旅行医疗保险时，提前做好调查和准备工作有助于防范风险。

1、诚实告知健康状况。即使投保时无需问卷，也要主动申报已知疾病；对于不确定的病史（如偶发胸痛），可以先咨询医生再投保。

2、如果有不确定的病史，可以避开基础性保险，优先选择需要填写健康问卷的保险（核保更透明）。高龄老人可以选择专门针对慢性病的保险（保费高但保障实）。

3、保存好证据链，包括近3年完整病历和体检报告，以及投保时申报的所有健康状况告知页面内容。

另外，根据加拿大《保险法》，保险公司对拒赔决定负有举证责任。消费者可通过各省保险申诉机构主张权益。

来源：温房网综合CTV News